Хроническая сердечная недостаточность – это клинический синдром, включающий в себя группу симптомов (одышка, отеки, снижение физической активности), в основе которых лежит нарушение функции и/или структуры сердца, приводящих к гемодинамическому несоответствию между потребностями организма и возможностями сердца вследствие снижения сердечного выброса и/или повышения давления наполнения как в покое, так и при нагрузке [12].
Несмотря на достижения в области изучения патогенеза, клиники и лечения хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой актуальную проблему современного здравоохранения в связи с ее высокой распространенностью и неблагоприятным прогнозом [49].
До сегодняшнего дня ХСН является одной из основных причин как общей, так и сердечно-сосудистой смертности. В течение 5 лет после постановки диагноза ХСН летальность может достигать 67% [98].
По некоторым оценкам в мире начитывается более 30 миллионов пациентов с ХСН. В европейских странах это составляет 1-2% от популяции.
По данным исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность ХСН I–IV функционального класса (ФК) в России за период с 1998 по 2017 г. увеличилась с 6,1 до 8,2 %, а ХСН III–IV ФК – c 1,8 до 3,1 %. При этом все больший вклад в развитие ХСН вносят такие заболевания как ИБС, АГ, постоянная форма ФП, что связано также со значительными достижениями и успехами в их лечении [5].
Известно, что течение ХСН усугубляется развитием у пациентов фибрилляции предсердий (ФП), в то же время являясь одним из предрасполагающих факторов развития ФП [90]. Сочетание ХСН и ФП сопряжено с повышением летальности [57].
В развитии ХСН можно отметить несколько этапов:
1. Изменение возможности сердца к наполнению и/или опорожнению;
2. Возникновение дисфункции нейрогуморальных систем организма (система натрийуретических пептидов, симпато-адреналовая система (САС), ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), кинин-калликрииновая система);
3. Развитие вазоконстрикции и задержка свободной жидкости;
4. Ремоделировании миокарда, развитие кардиосклероза и повреждение органов мишеней (головного мозга, легких, сердца, почек, сосудов).
Различные патологические синдромы могут меняться местами по времени возникновения, однако у пациентов с ХСН, как правило, прослеживаются все звенья патологической цепочки [12].
Сердечная недостаточность (СН), в основе которой лежит нарушение функции миоцитов, определяется снижением возникающего в сердце напряжения, что проявляется быстрым падением силы и скорости в первую очередь сокращения. СН, в основе которой лежит перегрузка объемом формируется на фоне достаточно длительного периода гиперфункции сердца, что в конечном итоге тоже приводит к падению силы и скорости сокращения и расслабления. Независимо от причины снижения сократительной функции в организме начинают работать экстра- и интракардиальные механизмы компенсации [21]:
• механизм Франка-Старлинга – увеличение силы сокращения в ответ на растяжение миокарда (возникает как в норме, так и при патологии). Триггером является повышение преднагрузки. Эластические свойства сердечной мышцы лежат в основе данного механизма, не является энергозатратным по своей природе.
• при повышении постнагрузки (повышенное напряжении мышцы) возникает увеличение силы сокращения при фиксированной длине мышечных волокон. Процесс запускается и реализуется при затратах молекул АТФ.
• рефлекс Бейнбриджа – увеличение давления в полых венах и ПП приводит к росту частоты сокращений сердца
• увеличение симпатической иннервации увеличивает силу и скорость сокращения – при снижении сердечного выброса через активацию баро- и волюморецепторов дуги аорты. Дополнительно растет концентрации ионов Ca2+ в клетках, при раздражении β-адренорецепторов.
• Интенсивная работа РААС возникает в результате снижения почечного кровотока, обусловленного низким ударным объем сердца и спазмом почечных сосудов. Активация РААС позволяет сохранять уровень артериального давления и увеличить ОЦК, а, следовательно, и УO.
Одним из неблагоприятных исходов ХСН является ремоделирование миокарда—процесс, при котором размер, форма или структура сердца изменяется в ответ на повреждение миокарда и/или нарушение внутрисердечной гемодинамики.
Процесс ремоделирования сердца проходит ряд стадий [21]. Дилатация ЛЖ исходно позволяет увеличить ударный объем (УО). Увеличение конечно-систолического объема (КСО) приводит к снижению УО и наступает стадия декомпенсации. Данная стадия сопровождается выраженными симптомами СН. Негативное влияние на структуру и функцию миокарда оказывают различные компенсаторные механизмы. САС при активации увеличивает потребление кислорода миокардом, косвенно провоцируя развитие ишемии. Параллельно снижается объем микроцирукуляции в результате более медленного роста артериол и капилляров, что приводит к относительной коронарной недостаточности. Избыток катехоламинов приводит к развитию апоптоза мышечных клеток с последующим развитием кардиосклероза. В миокарде увеличивается количество α1-рецепторов и снижается количество β1- и β2-рецепторов. При этом уменьшается концентрация Ca2+в клетках сердца, приводя к снижению силы сокращения. РААС: ангиотензин-II, как и катехоламины, усиливает ремоделирование миокарда. Альдостерон является активатором провоспалительных цитокинов, которые усиливают повреждение миоцитов и индуктором формирования фиброза сердечной мышцы. У больных с СН в крови повышается содержание цитокинов (ИЛ-1,6,8,10, γ-интерферона, ФНО-α). Их суммарный эффект — образование АФК и повреждении миоцитов. Общее действие цитокинов может приводить к синдрому «сердечной кахексии» (истощению сердца). Длительная гиперфункция миокарда и вызванная ею гипертрофия сердца проявляются следующими нарушениями: ухудшается регуляция сердца в связи с отставанием роста нервных окончаний; появляются дефекты соединений кардиомиоцитов из-за нарушения синтеза коннексинов (лежит в основе дилатации полостей сердца и нарушении передачи потенциала действия). В результате несоответствия количества миофибрилл и площади поверхности сарколеммы происходят нарушения энергообеспечения — недостаточный транспорт ионов и продуктов метаболизма. В основе интерстициального фиброза лежит избыточный синтез коллагена миофибробластами. Все эти звенья патологической цепочки приводят к падению силы и скорости сокращений. Перечисленные выше патологические механизмы, развивающиеся на фоне гиперфункции компенсаторных механизмов работы сердца, переходят в дисфункцию молекулярных процессов в кардиомиоцитах.
В процессе развития ХСН следующие внутриклеточные процессы:
• снижение активности АТФ-зы миозина, К-Na-АТФ-азы, что приводит к увеличению в миоцитах ионов Na и уменьшению ионов К. Накопление ионов Na внутри клеток приводит к задержке ионов Са, что в свою очередь замедляет расслабления миофибрилл. Происходит разобщение свободного и фосфорилирующего окисления на фоне этого снижается содержания АТФ и наступает активации Са2+-зависимых протеаз и липаз.
• патологическая интеграция свободных липидов в мембрану — микроразрывы мембраны и нарушение транспорта. Высвобождающиеся ферменты липазы и протеазы, свободные радикалы и продукты перикисного окисления липидов травмируют стенку и приводят к повреждениям кардиомиоцитов.
• дисфункция мембраны и несоответствие размера сарколеммы содержимому гипертрофированного миоцита приводит к нарушению движения ионов через мембрану.
Описанные выше процессы нейрогуморального дисбаланса лежат в основе субклинического прогрессирования ХСН даже при достижении клинической компенсации СН [50].
В 1994 году американской ассоциацией кардиологов приняла предложенную Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией функциональную классификацию ХСН (NYHA, 1994), которая построена на оценке тяжести функционального состояния пациента с ХСН без уточнения морфологических и гемодинамических параметров. Простота и удобство применения в повседневной клинической практике привело к повсеместному использованию данной классификации. Позднее данная классификация была рекомендована к использованию Европейским и Международным обществами кардиологов и используется по настоящее время [26]. Согласно этой классификации, выделяют четыре функциональных класса (ФК) в зависимости от переносимости больными физической нагрузки. В наше исследование были включены пациенты II и III ФК по NYHA, соответствующие следующим характеристикам: умеренное и выраженное ограничение физической активности, сопровождающееся одышкой, усталостью, сердцебиением при умеренных и незначительных физических нагрузках.
В обязательный диагностический алгоритм при ХСН входит определение концентрации BNP/NT-proBNP (IB), общий и биохимический анализы крови, включая мочевину и электролиты, липиды, параметры обмена железа (ферритин и насыщение трансферрина), концентрацию глюкозы натощак и HbA1c и оценку функции щитовидной железы для выявления сопутствующих заболеваний (IC).