Основным методом контроля изменений размеров и функции сердца при ХСН является ЭхоКГ (IC). Эта методика используется для оценки систолической и диастолической функции сердца, размеров и объемов камер, наличия врожденных пороков сердца, клапанной патологии и ее гемодинамической значимости, расчета систолического давления в легочной артерии (СДЛА) и центрального венозного давления (ЦВД), выявления признаков заболеваний, приводящих к развитию ХСН (болезней накопления, некомпактного миокарда ЛЖ), выявления признаков тромбоза в полостях сердца, оценки наличия и количества жидкости в полости перикарда, а также для динамической оценки всех перечисленных параметров на фоне терапии (IC).
Оценка структурного ремоделирования ЛЖ проводится на основании измерения его линейных размеров и объемных показателей. Для анализа функциональных параметров используется ряд показателей, отражающих сократимость ЛЖ. К ним относятся фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ), измеряемая как отношение ударного объема к максимальному диастолическому объему ЛЖ. Ударный объем в данном случае рассчитывается как разница между конечно-диастолическим и конечно-систолическим объемами ЛЖ (УО=КДО-КСО).
Впервые упоминание фракции выброса в качестве показателя оценки работы сердца, встречается в работе Фольса и Браунвальда в 1962 году. Исследователи сначала на механической модели, потом в опытах на собаках и впоследствии на исследуемой группе пациентов (здоровых и с нарушениями в работе сердца) измеряли КДО и КСО за одно сокращение. Эта инвазивная методика выполнялась при проведении катетеризации левых отделов сердца и требовала введения радиофармпрепарата [36]. Уже через 10 лет, в 1972 году Фейгенбаум с коллегами опубликовал работу, в которой эхокардиография впервые рассматривается как неинвазивный количественный метод оценки объема и размеров сердца, допустимый для использования в клинической практике. В своей работе авторы получили выраженную корреляцию между параметрами, полученными с помощью ЭхоКГ и ангиографического исследования, что позволило сделать выводы о перспективности новой методики [77]. Таким образом, начиная с 70-х годов прошлого века, данный показатель стал применяться при анализе состояния пациентов с ССЗ, в том числе и при ХСН.
Как показало большое количество исследований пациентов с ХСН при выполнении традиционного эхокардиографического исследования можно разделить на 3 группы:
- с сохранной ФВ от 50% и выше
- с промежуточной ФВ от 40 – 50 %
- со сниженной ФВ от 40% и ниже
Это деление предполагает статичное состояние в момент обследования, и не учитывает течение заболевания во времени. С учетом динамического анализа сократительной функции в совместных рекомендациях японских общества кардиологов и общества сердечной недостаточности была предложена одна из наиболее развернутых классификаций (Рисунок 1), включающая 9 групп пациентов [100].
- Группа – пациенты с сохранной ФВ отслеживаемой в динамике
- Группа – пациенты с сохранной ФВ при исходном обследовании, но при последующем наблюдении зарегистрированной промежуточной фракцией выброса.
- Группа – пациенты с сохранной ФВ при исходном обследовании, но при последующем наблюдении зарегистрированной сниженной фракцией выброса.
- Группа – пациенты с промежуточной ФВ при исходном обследовании, но при последующем наблюдении зарегистрированной сохранной фракцией выброса
- Группа – пациенты с промежуточной ФВ отслеживаемой в динамике.
- Группа – пациенты с промежуточной ФВ при исходном обследовании, но при последующем наблюдении зарегистрированной сниженной фракцией выброса.
- Группа – пациенты со сниженной ФВ при исходном обследовании, но при последующем наблюдении зарегистрированной сохранной фракцией выброса.
- Группа – пациенты со сниженной ФВ при исходном обследовании, но при последующем наблюдении зарегистрированной промежуточной фракцией выброса.
- Группа – пациенты со сниженной ФВ отслеживаемой в динамике, возможно с тенденцией к ухудшению.
Рисунок 1. – Распределение пациентов по группам в зависимости от величины ФВ с учетом изменения во времени данного показателя. Группы пациентов (1-9) отмечены цифрами рядом со стрелками.
Адаптировано из JCS/JHFS 2021 Guideline Focused Update on Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2021 [100].
Дальнейшее развитие методики ЭхоКГ и накопление новых данных о течении и прогнозе пациентов с различными ССЗ выявили ряд ограничений ФВ в оценке клинического состояния и прогностической значимости заболевания. Во-первых, точность измерений объемов при расчете ФВ сильно зависит от визуализации границ эндокарда ЛЖ, что, в свою очередь, часто определяется уровнем УЗ прибора, опытом специалиста, проводящего исследование, временем, потраченным на проведение исследования. Существует ряд ситуаций, объективно влияющих на степень визуализации: ХОБЛ, наличие послеоперационных рубцов в зоне исследования, узкие межреберные промежутки при астеническом типе конституции пациента и, наоборот, выраженное повышение массы тела вплоть до ожирения 3 ст. — существенно ограничивают точность измерения объемов, необходимых для расчета ФВ. В условиях неидеальной визуализации повышается разброс измерений как при выполнении их одним специалистом, так и между разными специалистами и лабораториями. Значения межоператорской разницы по данным самого крупного исследования, посвященного роли ФВ в оценке сократимости миокарда ЛЖ может достигать 21%, что существенно ограничивает использование этого показателя в клинической практике [78].
Следует отметить, что даже адекватное определение ФВ не всегда может служить точным диагностическим маркером в оценке сократимости миокарда ЛЖ. Исследования последнего десятилетия показали скрытое нарушение сократимости в виде увеличения параметров продольной деформации миокарда ЛЖ в режиме спекл-трекинг эхокардиографии (СТЭ) у пациентов с ХСН с сохраненной ФВЛЖ [60, 61].